S bolesťou ramena sa stretávame v každom veku. U mladších ľudí je daná skôr preťažením – pracovným alebo športovým, u starších sa vyskytuje v rámci degeneratívnych zmien, a to nielen samotného kĺbu, ale aj svalov pohybujúcich ramenom.
Zložitosť pohybu ramenom
Ramenný kĺb je anatomicky aj funkčne zložitý a v rámci pohybu hovoríme o ramennom pletenci. Pohyb v ramennom kĺbe sa nedeje len v samotnom skĺbení medzi lopatkou a ramennou kosťou (glenohumerálny kĺb), ale aj medzi lopatkou a kľúčnou kosťou (akromioklavikulárny), medzi kľúčnou a prsnou kosťou (sternoklavikulárny) a ďalej je tu pohyb lopatky po hrudnej stene (skapulotorakálny). Samotný ramenný kĺb sa vyznačuje veľkým nepomerom medzi veľkou hlavicou ramennej kosti (humerus) a malou jamkou lopatky (glenoid). Preto je jamka po celom obvode rozšírená o chrupavkovitý lem (labrum glenoidale). Napriek tomu je to kĺb, v ktorom najčastejšie dochádza k luxácii (vykĺbeniu). Kĺbové puzdro má obsah asi 50 ml a je zosilnené väzmi, svalmi a dlhou šľachou musculus biceps. Vzhľadom na rozsah pohybu je kĺbové puzdro v podpaží nariasené a pri bolesti, fixácii ramena môže dôjsť k zrastom puzdra a k obmedzeniu pohybu.
Pohyb ramena je umožnený dobrým fungovaním svalov. Povrchovú vrstvu tvorí musculus deltoideus (deltový sval) a teres major (veľký oblý sval). Samotnú hlavicu ramennej kosti cez puzdro kryjú svaly rotátorovej manžety. Z prednej časti je to musculus subscapularis (podlopatkový sval), z hornej a zadnej strany m. supraspinatus (nadhrebeňový sval), infraspinatus (podhrebeňový sval) a m. teres minor (malý oblý sval). Nad týmito svalmi je v hornej časti výbežok lopatky (akromion). Medzi výbežkom a svalmi rotátorovej manžety je ťahový vačok (subakromiálna burza), jedna z najväčších v tele.
Vyšetrenie ramena
Pri vyšetrení ramena si všímame, či nie je oslabené svalstvo v porovnaní s druhou stranou, začervenanie alebo zdurenie na vonkajšej strane pod výbežkom lopatky svedčiace o postihnutí ťahového vačku. Pre orientačnú lokalizáciu postihnutia slúžia vyšetrenia vo frontálnej rovine od upaženia až do vzpaženia, tzv. bolestivý oblúk (painful arc). Pri bolestivosti, obmedzenie začiatku vzpaženia medzi 0 – 60°, ide o postihnutie m. supraspinatus. V rozmedzí 60 – 120° ide o postihnutie subakromiálneho priestoru, burzy, svalov rotátorovej manžety. Bolestivosť nad 120° svedčí o ochorení akromioklavikulárneho skĺbenia. Okrem klinického vyšetrenia je vhodné doplniť ultrazvukové vyšetrenie ramena, ktoré nám ukáže výpotok v kĺbe, postihnutie šľachy bicepsu, svalov rotátorovej manžety a subakromiálnu burzu. Pre presnejšie určenie postihnutia je vhodné doplnenie magnetickej rezonancie s kontrastom, ktorá navyše spresní postihnutia rotátorovej manžety a poranenia chrupavkovitého lemu.
Príčiny bolestivého ramenného kĺbu
Ochorenie ramenného kĺbu delíme na úrazové a neúrazové, ktorému sa ďalej budeme venovať. V diferenciálnej diagnostike je nutné určiť, či ide o vnútornú príčinu ochorenia ramenného kĺbu alebo vonkajšiu príčinu. Najčastejšou príčinou bolestivého ramena je porucha rotátorovej manžety, tvorí až 65 %. U mladších osôb ide o úponovú bolesť – entezopatiu, teda ochorenie svalov, šliach upínajúcich sa na hlavicu ramennej kosti, ktoré sú preťažené veľkým rozsahom pohybu. Úponové bolesti ramena sú udávané ako najčastejšie zo všetkých entezopatií (ďalšie príklady úponových bolestí sú tenisový lakeť, oštepársky lakeť, bolestivosť Achillovej šľachy, slabín atď.). S vekom nasleduje degeneratívne postihnutie rotátorovej manžety a jej ruptúra (pretrhnutie).
Z ostatných vnútorných príčin bolestivého ramena to môže byť kapsulitída, subakromiálna burzitída, tendinitída dlhej šľachy bicepsu a poranenia chrupavkovitého okraja jamky. Pri bolestiach ramena je nutné myslieť na vonkajšie príčiny, kedy bolesť vychádza z okolitých štruktúr. Jednou z najčastejších je postihnutie krčnej chrbtice s ochorením medzistavcových platničiek a dráždením nervových koreňov, kedy bolesť vystreľuje do ramena a do horných končatín. Preto je vždy nutné vyšetriť aj krčnú chrbticu. Pozor. Pri akútnych bolestiach alebo vystreľovaní bolesti do ľavého ramena z hrudníka je nutné tiež myslieť na možnosť ochorenia srdca a akútny infarkt myokardu.
Impingement syndróm a ruptúra rotátorovej manžety
Termín impingement syndróm označuje bolestivé postihnutie ramenného kĺbu v subakromiálnom priestore. Vplyvom jeho zúženia dochádza pri vzpažovaní k útlaku svalov rotátorovej manžety a bolestivosti. Postihnutie delíme do troch štádií: I. štádium – prekrvenie a drobné prekrvácanie u mladších ľudí do 30 rokov, II. štádium – kedy dochádza k zápalu a väzivovej degenerácii svalov u ľudí od 30 – 45 rokov a III. štádium s rôzne rozsiahlou ruptúrou svalov manžety, aj s možnosťou postihnutia dlhej šľachy bicepsu. Samotná ruptúra rotátorovej manžety môže vzniknúť aj traumaticky, pádom na rameno. Pri diagnostike na röntgenovom snímku je pozorované zúženie subakromiálneho priestoru. Ultrazvuk a magnetická rezonancia upresní rozsah postihnutia. Subjektívne ukazovatele sú bolesti ramena pri pohybe, začiatku upaženia a bolestivý oblúk od 60 – 120°. Bolesti sú po väčšom zaťažení v upažení a vzpažení – umývanie okien, maľovanie, strihanie stromov,… Typické sú aj nočné bolesti a pri ležaní na postihnutej strane.
Na prvom mieste pri liečení je komplexná rehabilitácia. Princípom je posilnenie svalov rotátorovej manžety, depresorov hlavice, a tým opäť rozšírenie subakromiálneho priestoru. Súčasne prebieha fyzikálna terapia – ultrazvuk, magnetoterapia k upokojeniu zápalu, prekrvenie. Diagnostickým a tiež čiastočne liečebným efektom môže byť obstrek kortikoidmi do subakromiálneho priestoru, kedy dochádza väčšinou k okamžitej úľave, ale na rôzne dlhú dobu. Pri pretrvávaní ťažkostí je vhodné zváženie operačného riešenia – artroskopia ramena, kedy pomocou frézok zmenšíme výbežok, a tým rozšírime subakromiálny priestor a pri poškodení svalov je možné ich ošetrenie. Na doliečenie po sutúre rotátorovej manžety (zošitie šliach) sa dáva thorakoabdukčná dlaha, ortéza. Nasledovať opäť musí komplexná rehabilitácia.
Zmrznuté rameno
Pri dlhodobejšom postihnutí ramena a bolestivosti je snahou obmedzovať pohyb ramenom, a tým dochádza k zrastaniu kĺbového puzdra a k zjazveniu oblasti ťahového vačku. Nasleduje výrazné obmedzenie pohybu samotného ramenného kĺbu. Pohyb sa potom prenáša viac do oblasti medzilopatkového a krčného svalstva. Viac sú postihnuté ženy vo veku nad 40 rokov. Môžu byť pridružené aj interné ochorenia ako cukrovka, ochorenia štítnej žľazy a srdca. Typické pre zmrznuté rameno sú opäť nočné bolesti, obmedzenia pohybu, ktoré má dlhodobý priebeh. S liečbou je potrebné začať čo najskôr a princípom je úsilie znižovať bolesť pomocou protizápalových liekov. Dobrý efekt môže mať opäť obstrek s kortikoidmi. Po upokojení bolestí nastupuje intenzívna komplexná dlhodobá rehabilitácia. Pri neúspechu je na mieste operačné riešenie, kedy v celkovej anestézii vykonáme mobilizáciu ramena s rozrušením zrastov, potom nasleduje artroskopia s výplachom kĺbu a subakromiálneho priestoru. Pri pretrvávaní obmedzenia pohybu je možnosť artroskopicky uvoľniť kĺbové puzdro. Po operácii musí hneď nasledovať komplexná rehabilitácia k docvičeniu pohybu.
Poranenie chrupavkovitého lemu – SLAP lézia
Kĺbovú jamku rozširuje chrupavkovitý prstenec, ktorý je v hornej časti zosilnený dlhou šľachou bicepsu. Dlhodobým dráždením, drobnými úrazmi, preťažením môže dôjsť k natrhnutiu lemu od jamky a následným opätovným preťažením dochádza k ďalšiemu poškodzovaniu. Ochorenie často postihuje športovcov s tzv. „over head” aktivitou – vrhači, volejbalisti, tenisti atď., kedy pri prudkom zrýchlení pohybu ramenom nad horizontálou nestačia svaly rotátorovej manžety udržať centráciu hlavice a dochádza k narážaniu hlavice na okraj jamky, vrátane ťahu dlhej šľachy bicepsu, a poškodeniu úponu chrupavkovitého lemu, a postupne aj šľachy bicepsu. Subjektívne ťažkosti začínajú najprv bolesťou pri dohodení, smečovaní s rukou nad hlavou a postupne vzniká aj možnosť preskakovania, pukania. Diagnostiku spresní magnetická rezonancia s kontrastnou látkou. Liečenie spočíva v artroskopii ramenného kĺbu a fixácia lemu späť k okraju kĺbovej jamky pomocou špeciálnych kotvičiek. Na doliečenie sa dáva na 4 – 5 týždňov Desault ortéza.
Luxácia ramena
Nestability ramena delíme na traumatické a habituálne. Za traumatickú luxáciu môže väčší úraz, dochádza k poškodeniu kĺbového puzdra, lemu a súčasne aj k poškodeniu chrupky hlavice ramennej kosti. Pri prvom poranení je nutná po repozícii fixácia ramena v Desault ortéze na 5 – 6 týždňov, aby nedošlo k potraumatickej nestabilite. Habituálna luxácia vzniká na podklade vrodených zmien, zmeny veľkosti, sklonu jamky, kĺbovej laxity s vyťahaným kĺbovým puzdrom či na základe rôznych systémových ochorení spojiva. K luxácii teda dochádza bez jasného väčšieho úrazu a luxácia môže byť viacerými smermi. Tu sú aj horšie pooperačné výsledky. Terapeutickým riešením je opäť artroskopia ramena a pomocou kotvičiek so stehmi nariasenie kĺbového puzdra s fixáciou odtrhnutého lemu. Na doliečenie sa nasadzuje opäť Desault ortéza na 5 týždňov.
Na záver
Dôležitá je prevencia postihnutia ramena. V bežnom živote si treba dávať pozor na prechladnutie, prievan, klimatizáciu, chronické preťaženie. Pri problémoch je nutná správna diagnóza a vylúčenie vonkajšej príčiny. Vo väčšine prípadov je základom komplexná rehabilitácia, vedúca k zachovaniu pohybu a zabráneniu stuhnutiu ramena. Ďalšou podporou je fyzikálna analgetická terapia, ultrazvuk, laser, rázová vlna. V ortopedickej ambulancii sa využíva na upokojenie bolesti a zápalu obstrek kortikoidmi. Pri neúspechu prichádza na rad operačné riešenie.
Autor článku: MUDr. Luděk Ryba
