Prvá zmienka o dne, chorobe sprevádzanej začervenaním, opuchom a veľkými bolesťami kĺbu, pochádza ešte z doby pred naším letopočtom a zo staroveku pochádza jej prezývka “choroba bohatých” či “choroba kráľov”. Bolo to práve z dôvodu, že len bohatí ľudia z vyšších spoločenských vrstiev mali možnosť vo väčšej miere konzumovať mäso, alkohol, a iné rizikové potraviny pre vznik tejto choroby.
Dna je metabolicky podmienené chronické zápalové ochorenie, ktorého podkladom je zvýšená hladina kyseliny močovej v sére, tzv. hyperurikémia. Zaraďujeme ju medzi reumatické ochorenia a väčšinou je charakterizovaná prudkým akútnym zápalom postihnutého kĺbu. Pri tomto ochorení dochádza k ukladaniu kryštálikov kyseliny močovej v kĺboch, čo má za následok veľké bolesti.
Výskyt dny sa v posledných desaťročiach zvýšil a v súčasnosti sa udáva, že ňou trpí asi 1 až 2 % populácie. Jej výskyt stúpa s vekom a u mužov je dvakrát častejšia ako u žien. Riziko vzniku dny sa zvyšuje so stupňom hyperurikémie, ktorou trpí približne 15 % populácie. Asi u 10 % pacientov trpiacich hyperurikémiou sa v istom období života dna prejaví.
Ako dna vzniká?
Kyselina močová je konečným produktom metabolizmu tzv. purínov. Puríny sú biologicky významné látky, ktoré sú súčasťou nukleových kyselín a kódujú genetickú informáciu v DNA živočíšnych aj rastlinných buniek. Prebytočné puríny sa v tele menia na kyselinu močovú, ktorá sa vylučuje močom. Ak však je metabolizmus purínov porušený, dochádza k hyperurikémii, kedy je kyselina močová v tele v nadbytku a kryštalizuje vo forme urátov, ktoré sa ukladajú práve v kĺboch, šľachách a v okolitých tkanivách. To spôsobuje nepríjemnú lokálnu zápalovú reakciu.
Čo je príčinou dny?
Ako sme už spomenuli vyššie, za ochorenie dna môže zvýšená hladina kyseliny močovej (hyperurikémia). Za touto zvýšenou hladinou môžu stáť:
- zvýšenie samotnej tvorby kyseliny v tele
- zvýšenie príjmu potravy bohatej na puríny,
- znížené vylučovanie kyseliny močovej obličkami – a to až v 90-tich % prípadov.
Častokrát však za vznikom stojí kombinácia viacerých faktorov, ako sú životný štýl, genetické predispozície, pridružené ochorenia a lieky.
» Životný štýl
Ako u viacerých ochorení, tak aj v tomto prípade je najdôležitejšia časť liečby v rukách pacienta, ktorá spočíva najmä v dodržovaní diétnych zásad. Dôraz je kladený na vyhýbanie sa potravinám s vysokým obsahom purínov, ako sú napríklad mäso a morské plody. Pivo, alkohol a nealkoholické nápoje s vysokým obsahom fruktózy môžu taktiež zvýšiť šance na záchvat dny. Určité množstvo purínov je prítomné aj v zelenine (fazuľa, šošovica, hrach, špenát), avšak nebolo jednoznačne preukázané, že by mali vplyv na vznik dny.
Okrem dodržovania diétnych obmedzení je dôležitý aj pravidelný pohyb, redukcia nadváhy a dostatočný pitný režim. Dobrá správa je, že niektoré potraviny chránia proti záchvatu dny. Doporučuje sa práve konzumácia mlieka, mliečnych výrobkov a čerešní, ktoré dokážu znížiť hladinu kyseliny močovej v krvi. Ako doplnok stravy na zmiernenie zápalu môžeme použiť aj omega-3 mastné kyseliny či vitamín C a E.
» Genetika
Vrodené enzymatické defekty v metabolizme purínov môžu vyvolávať závažné ochorenia. Najznámejším vrodeným ochorením je Leschov-Nyhanov syndróm, ktorý sa už od detstva prejavuje mentálnou retardáciou, dnavými záchvatmi a poškodením obličiek, na ktoré deti umierajú už okolo puberty.
» Pridružené ochorenia
Až 50 % pacientov s dnou je obéznych, majú vysoký krvný tlak, porušenú glukózovú toleranciu či cukrovku. Takmer u väčšiny z nich sa vyskytuje aj zvýšený cholesterol.
» Lieky
Vplyv liekov tvorí až 20 % prípadov hyperurikémie. Záchvaty dny bývajú často dávané do súvislosti s diuretikami (hydrochlorthiazid, furosemid), salicylátmi (aspirín) a imunosupresívnymi liekmi (cyklosporín).
Ako sa dna prejavuje?
Jednotlivé príznaky sa líšia podľa klinického štádia ochorenia. Dna môže prechádzať cez asymptomatické obdobie k akútnemu dnavému záchvatu a skončiť ako chronická forma s množstvom komplikácií.
Asymptomatická hyperurikémia nespôsobuje žiadne viditeľné príznaky. Ide len o zvýšenú hladinu kyseliny močovej v krvi. Prvé, čo pacienta “prekvapí”, je akútny dnavý záchvat, ktorý sa prejavuje náhle vzniknutou intenzívnou bolesťou kĺbu, ktorý je:
- napuchnutý,
- začervenaný,
- citlivý na dotyk,
- a koža nad ním sa leskne a je napätá.
Najčastejšou lokalizáciou je tzv. metatarzofalangeálny kĺb (metatarzofalangeálne kĺby sú skĺbenia medzi predpriehlavkovými kosťami a prvými článkami prstov nôh) pri koreni palca nohy (približne 50 % prípadov), čo sa označuje ako podagra (viď. obrázok č. 1). Zasiahnutý môže byť ale ktorýkoľvek kĺb – členky, kolená i kĺby na rukách.
Bolesti kĺbov začínajú najčastejšie v noci pri odpočinku, kedy sa telesná teplota znižuje. Záchvat trvá v rozmedzí niekoľkých dní až 6 týždňov a môže byť sprevádzaný celkovou vyčerpanosťou a horúčkou.
Obr. 1: Podagra (zdroj: thegoutkiller.com)
Po odoznení akútneho záchvatu prechádza pacient do tzv. interkritického obdobia (medzizáchvatového) a je prakticky bez príznakov. Priebeh a frekvencia ďalších záchvatov sú veľmi individuálne a z časti závislé od spolupráce pacienta a od dodržiavaní režimových opatrení. U väčšiny z nich sa však ďalší záchvat objaví do jedného roka.
Posledným štádiom dny je chronická forma, u ktorej na základe dlhodobej hyperurikémie dochádza k tomu, že sa asi u jednej tretiny pacientov začínajú vytvárať ložiská kryštalických urátov – tzv. tofy, preto sa táto forma označuje aj ako tofózna. Tofy sú tvrdé, biele, nebolestivé útvary rôznej veľkosti, nachádzajúce sa najčastejšie v okolí kĺbu alebo na ušnom laloku. Môžu prispievať k vzniku deformít kĺbov a chronickej artritídy (viď. obrázok č. 2).
Obr. 2: Deformity kĺbov (zdroj: jfootankleres.biomedcentral.com)
Ako ju diagnostikujeme?
Základným a jednoduchým vyšetrením je odber krvi a preukázanie hyperurikémie v sére. V priebehu záchvatu sa totižto zvýšená hladina kyseliny močovej vyskytuje až u 90-tich % pacientov. Za patologické hodnoty považujeme hodnoty väčšie ako 420 mikromolov na liter u mužov a 360 u žien. Ďalšími nálezmi z krvného obrazu sú zvýšené zápalové parametre (CRP) a zvýšený počet bielych krviniek.
Nasledujúcim vyšetrením je punkcia synoviálnej tekutiny (tekutiny, ktorá obklopuje kĺb), a to konkrétne z kolenného kĺbu. Výpotok z kĺbu sa vyšetruje špeciálnym polarizačným alebo elektrónovým mikroskopom a preukážeme v ňom práve prítomnosť kryštálikov spomínaných urátov. Zo zobrazovacích metód je základným vyšetrením klasický RTG snímok, ktorý je u akútnej formy dny väčšinou negatívny, ale pri chronických formách už môžeme vidieť poškodenie daného kĺbu. Väčšinou sa jedná o metatarzofalangeálny kĺb na koreni palca. Prítomné sú kostné erózie, tofy a kĺbna štrbina býva zúžená. Pre lepšie zobrazenie môžeme využiť aj vyšetrenie magnetickou rezonanciou.
Pre lekára je v diferenciálnej diagnostike veľmi dôležité, aby rozlíšil, či sa jedná o dnu alebo o septickú artritídu, kedy príznaky postihnutého kĺbu môžu byť viac menej rovnaké. Pri chronickej dne zase vylučujeme reumatickú artritídu. Tá však postihuje prevažne horné končatiny, má vyslovene symetrický charakter a dlhšiu rannú stuhnutosť. Takisto v krvnom obraze ma typické autoprotilátky.
Ako dnu liečime?
Základným cieľom liečby dny je udržanie hladiny kyseliny močovej v norme, zvládnutie akútnych príznakov a predchádzanie vzniku chronických komplikácií.
Ako už bolo spomenuté, základným preventívnym opatrením je dodržovanie diéty a zmena životného štýlu. Ďalšia terapia sa odvíja podľa toho, či sa jedná o akútnu alebo chronickú formu dny.
Pri akútnom záchvate je cieľom predovšetkým zmierniť príznaky, čiže ukončiť zápal a utíšiť bolesť. Liekom prvej voľby sú nesteroidné antiflogistiká, najčastejšie indometacín, diklofenak alebo ibuprofen. Bolesť je najväčšia hneď na začiatku a postupne klesá, takže aj liečbu nastavujeme tak, že najvyššie dávky nesteroidných antiflogistík sa dávajú na začiatku a postupne sa dávka redukuje podľa klinického obrazu pacienta. Pri používaní týchto liekov treba rešpektovať ich kontraindikácie a vyhýbať sa ich podávaniu pri krvácaní z tráviacej trubice alebo zlyhávaní obličiek.
Liekom druhej voľby u akútneho záchvatu dny je kolchicín, ktorý pôsobí veľmi rýchlo a jeho účinok je špecifický pre dnu. Použijeme ho ako alternatívu u pacientov, u ktorých nemôžeme použiť nesteroidné antiflogistiká. Liekom tretej voľby sú kortikosteroidy podávané buď lokálne, alebo systémovo, a to v tom prípade, ak sú závažne postihnuté viaceré kĺby.
Účinná podporná terapia pri akútnom záchvate môže byť aj aplikácia studených obkladov na postihnutý kĺb.
Po zvládnutí tohto štádia je veľmi dôležité udržať hladinu kyseliny močovej v krvi pod hranicou 350 mikromolov na liter. Pacient by mal byť starostlivo poučený o dodržovaní diéty a o správnej životospráve pri dne. Farmakologicky však hyperurikémiu korigujeme dvomi typmi liekov. Prvá skupina blokuje syntézu purínov, a tak aj nadmerný vznik kyseliny močovej (allopurinol a febuxostat) a druhá skupina liekov zvyšuje vylučovanie urátov močom.
Záver
Žiadne z príznakov nepodceňujte. Ak máte podozrenie na ochorenie, určite vyhľadajte lekára. Nezanedbávajte ani preventívne prehliadky, ktoré môžu viesť k včasnému podchyteniu ochorenia, a teda k účinnejšej liečbe. Zdravie kĺbov podporujte správnou životosprávou, vyváženou stravou, doplnkami výživy a primeranou fyzickou aktivitou.
Použitá literatúra: Richard Češka a kol.: INTERNA. Triton, 2015.
