Najlepšia operácia je vraj vždy tá, ku ktorej vôbec nemusí dôjsť. Operácie kĺbov patria v rámci pohybového aparátu k tým náročnejším. Zasahujú do miesta pohybu a akékoľvek kĺbové poškodenie, poškodenie chrupky, nerovnosť kĺbovej plochy, zmena osi pohybu a poškodenie väzivových stabilizátorov a svalových úponov môže viesť k rýchlej progresii opotrebovania kĺbov. Základné typy operácií v oblasti kĺbov sú artroskopia, korekčné operácie a náhrady kĺbov.
Operácie môžeme rozdeliť na akútne (pri úrazoch) a plánované (u dlhodobých alebo poúrazových stavoch), ktorým sa budeme nižšie venovať.
Artroskopia kĺbov
Artroskopiu (ďalej ASK) radíme medzi miniinvazívnu endoskopickú operačnú techniku. Vo väčšine prípadov stačia iba dva malé otvory. Jedným sa zavádza artroskop, čo je kamera so studeným, nepálivým svetlom. Druhým otvorom sa zavádzajú rôzne nástroje – sondy, štipáky, frézky atď. Artroskopia zaznamenala v posledných rokoch veľký pokrok. Je to hlavne vďaka možnosti použitia rôznych typov kotviacich a šijacích materiálov a ich zavádzania iba pomocou artroskopie.
Najčastejšie je ASK robená u kolenného a ramenného kĺbu. Nasleduje členkový, lakťový a zápästný kĺb, ale vďaka použitiu čím ďalej menších optík, je možnosť artroskopovať prakticky ktorýkoľvek kĺb. Artroskopie delíme podľa typu výkonu na diagnostické, zložité a rekonštrukčné.
- Diagnostická ASK je indikovaná pri opuchu, opakovaných výpotokoch kĺbov a nejasnom náleze. Umožní nám prezrieť samotný kĺb, zistiť, ako veľmi sú poškodené kĺbové štruktúry a vziať kúsok výstelky na vyšetrenie pri podozrení na boreliózu, reumatoidnú artritídu či iné ochorenia.
- Pri zložitej ASK už robíme určité ošetrenia kĺbov. U kolenného kĺbu ošetrujeme prasknuté menisky, poškodenie chrupky, eventuálne pomocou náhrady jej opravu, odstránenie voľných teliesok. U ramenného kĺbu, okrem zahladenia poškodenej chrupky, nám umožňuje tiež urobiť stabilizáciu kĺbu u opakovaných luxácií (vykĺbení) a poškodeniach chrupavkovitého lemu a puzdra. Pri ostatných kĺboch umožňuje väčšinou rôzne ošetrenia poškodenia kĺbovej chrupky, odstránenie voľných teliesok, uvoľnenie jaziev a zrastov po úrazoch a operáciách.
- Poslednou skupinou sú rekonštrukčné artroskopie. Najznámejšia je plastika predného skríženého väzu pri kolene a rekonštrukcia rotátorovej manžety pri ramene. Časová náročnosť i zaťaženie kĺbu sú rôzne u jednotlivých typov ASK.
Vzniklo veľa jednodenných pracovísk, kde sú práve diagnostické a zložité ASK hlavnou pracovnou náplňou. Pacient sem ráno príde, v šetrnej celkovej alebo epidurálnej anestézii sa urobí ASK a za 2 až 3 hodiny po operácii odchádza domov. Sú aj pracoviská, kde sa robí ASK kolena iba v lokálnej anestézii. Rekonštrukčné ASK by mali byť smerované do nemocníc a je vhodná rôzne dlhá hospitalizácia. Po plastike väzov kolena sa nasadzuje ortéza, je vhodná drenáž kolena k odsatiu krvi a až po upokojení sa prepustí pacient domov.
Starší a rizikovejší pacienti by mali byť hospitalizovaní aj pri klasickej ASK. Rekonvalescencia po ASK je väčšinou rýchla a princípom je počas 7 až 10 dní postupné zaťažovanie kĺbu a za 2 – 3 týždne nastupuje obyčajne návrat do bežného i športového života. Napriek tomu by hlavne nosné kĺby – koleno, bedro, predpätie – mali mať po operácii pokoj na zotavenie. Je vhodné týždeň odľahčovať s barlami, chladiť a odporúčajú sa izomerické cvičenia na zabránenie oslabenia svalstva, inak je možnosť opakovaných výpotokov v kĺbe a nutnosť jeho odsávania (punkcia). Po rekonštrukčných ASK je postup individuálny podľa typu zvolenej náhrady a veľkosti poškodenia. Vo väčšine prípadov je nutná fixácia ortézou 4 – 6 týždňov a až potom nasleduje postupné zaťažovanie a rehabilitácia. Návrat do plného športového zaťaženia je väčšinou až pol roka po operácii.
Korekčné operácie
Korekčné operácie pomáhajú zabezpečiť normálne postavenie kĺbov a osi končatín na zabránenie predčasného opotrebenia. Deformity vznikajú na vrodenom podklade, pri rôznych rastových a systémových ochoreniach a v rámci poúrazových stavov. Princípom operácie je pri kĺboch zaistiť správnu veľkosť kĺbovej plochy, týka sa to hlavne ochorenia bedrových kĺbov. Tiež sa robí pri poruche osi končatín, tu dominujú dolné – nosné končatiny, zabezpečenie symetrického zaťažovania kĺbovej plochy.
V poslednej dobe došlo k výraznému pokroku na strane vnútornej fixácie pri operácii. Ide o stabilné dlahy uzamykateľné, rôzne klince atď., ktoré výrazne zrýchlili dobu pooperačnej fixácie a nutnosť odľahčenia končatiny. Predtým sa dávala sadrová fixácia na 2 – 3 mesiace, teraz stačí väčšinou len ortéza (alebo aj bez fixácie) a po 6 týždňoch podľa hojenia postupné zaťažovanie končatiny a rehabilitácia. Je nutné si uvedomiť, že tieto operácie už patria do rúk skúsených operatérov a mali by sa robiť na pracoviskách, kde s tým majú skúsenosti. Medzi najčastejšie korekčné operácie patrí riešenie deformity prednej nohy, tzv. haluxy – vbočené palce, priečne plochá noha a deformity prstov. Na riešenie vbočeného palca je popísaných viac ako 200 typov operácií. Aj tu je vďaka pevnejšej fixácii rôznymi typmi skrutiek možnosť rýchleho zaťažovania. Dáva sa iba krátkodobo malá sadrová dlaha alebo ortéza na zahojenie rany. Ide väčšinou o komplexnú deformitu nohy a zlým výberom operácie môže dôjsť k návratu deformity.
Náhrady kĺbov
Náhrada kĺbov, inak aj totálna endoprotéza, je indikovaná väčšinou pre artrózu – opotrebenie a ďalej pri úrazovom postihnutí, kde nie je možnosť konzervatívnej alebo inej operačnej terapie. Medzi dva najčastejšie menené kĺby patria bedrový a kolenný kĺb. Každý má svoje špecifiká.
Bedrové náhrady delíme na necementované, hybridné (kedy je väčšinou jamka necementovaná a driek cementovaný) a cementované. Typ implantátu je vyberaný väčšinou podľa kvality kostí, preto u starších pacientov, kde je odvápnenie (osteoporóza), je lepší cementovaný kĺb a u mladších s dobrou a pevnou kosťou je lepší necementovaný kĺb. Po operácii je nutné dodržiavať určitý pohybový režim – nelíhať na operovanú stranu, nekrížiť dolné končatiny, medzi kolená sa dáva mäkký vankúšik a nesadať do hlbokého sedu s max. flexiou bedra 90 °. Tieto obmedzenia je potrebné dodržiavať 3 mesiace po operácii na zabránenie luxácie protézy. K správnemu zhojeniu je ďalej vhodné 6 týždňov odľahčovať barlami a nasleduje postupné zaťažovanie. Väčšinou do 3 mesiacov je možné odložiť barle. Po 6 týždňoch po operácii je vhodná komplexná rehabilitácia, kúpele, správny nácvik chôdze a docvičenie svalstva, aby človek nenapádal (nekríval).
Kolenné náhrady sú väčšinou cementované a náhrada sa týka stehennej a holennej kĺbovej plochy. Niektoré pracoviská nahrádzajú aj kĺbovú plochu pately, iné iba očistia a umŕtvia okraj k zabráneniu bolestí. Tu oproti bedrovému kĺbu je nutná intenzívna rehabilitácia a precvičovanie pohybu ihneď po operácii. Najmä ak bol obmedzený pohyb už pred operáciou. K docvičeniu pohybu slúžia motorové dlahy, ktoré samy cvičia a nastavuje sa určitý pohyb ohnutia, ktorý je potrebné každý deň zvyšovať. Čo si kto nacvičí prvé týždne po operácii, to väčšinou má. K ďalšiemu zlepšeniu potom dôjde vplyvom opadnutia opuchu kĺbu. Aj tu platí používanie barly 6 týždňov a následné zaťažovanie. Z ostatných kĺbov sa robí najčastejšie náhrada ramena. Tu je to prakticky pol na pol príčinou artróza a úraz. Ďalej sa s veľmi dobrými výsledkami stretávame pri náhradách drobných kĺbov na rukách, vrátane palca na ruke aj nohe. Možno nahradiť aj lakťový a členkový kĺb, ale výsledky väčšinou nesplnia očakávania a dochádza postupne k výraznému obmedzeniu pohybu.
Na záver
Je nutné si uvedomiť, že každá operácia má svoje riziká. Menšie operácie u zdravých pacientov je možné vykonávať v rámci jednodňových pracovísk, kedy človek odchádza v deň operácie domov. Väčšie operácie by sa mali vykonávať na špecializovaných pracoviskách a tu by mali byť operovaní aj rizikovejší pacienti. Vďaka kvalitnejším nástrojom došlo k výraznému skráteniu doby rekonvalescencie a rýchlejšiemu návratu k bežnému životu. Podľa možností a typu operácie by mala nasledovať komplexná rehabilitácia k posilneniu svalového korzetu a nácviku správneho stereotypu chôdze. Výhodné je po operácii užitie preparátov na opuchy, ktoré urýchlia vstrebanie hematómu, a zlepšia tým opuch kĺbu s jeho uvoľnením v rámci pohybu.
Autor článku: MUDr. Luděk Ryba
